Mod. ES-2 (FAC-SIMILE)

SCHEDA DI PARTECIPAZIONE ALLE COMMISSIONI DEGLI ESAMI DI STATO

CONCLUSIVI DEI CORSI DI STUDIO DI ISTRUZIONE SECONDARIA SUPERIORE

ANNO SCOLASTICO 1998/1999

MINISTERO PUBBLICA ISTRUZIONE

TIMBRO LINEARE DELL'UNIVERSITA'

Direzione Generale o Ispettorato

SEZ. SITUAZIONE ANAGRAFICA

COGNOME

NOME

Giorno

Mese

Anno

Provincia per esteso

Sigla

Data di nascita

Provincia di nascita

ABITUALE DIMORA

C.A.P.

Comune

Prov.

SEZ. STATO GIURIDICO (BARRARE LA CASELLA RELATIVA)

A

Professore universitario di prima e seconda fascia

B

Ricercatore universitario confermato

anche fuori ruolo

SEZ. DATI DI INSEGNAMENTO E TITOLARITA'

Materia di insegnamento o di ricerca

Codice indirizzo

Codice indirizzo

Denominazione Università di titolarità

Codice Università

Anni di servizio in ruolo

SEZ. SEDI RICHIESTE

Distretti e/o comuni e/o province nella regione di servizio e/o di abituale dimora

denominazione

sigla

denominazione

sigla

1......................................................../............

2......................................................../............

3......................................................../............

4......................................................../............

5......................................................../............

6......................................................../............

7......................................................../............

8......................................................../............

9......................................................../............

10......................................................../............

11......................................................../............

12......................................................../............

13......................................................../............

14......................................................../............

DICHIARA COME PIU' GRADITO

COMUNE DI ABITUALE DIMORA

COMUNE DI SERVIZIO

PER LA NOMINA D'UFFICIO

SIGLA PROVINCIA LIMITROFA PIU' GRADITA PER IL TRATTAMENTO D'UFFICIO

Data...............................

Firma................................................................................

Osservazioni del Rettore

Data...............................

Firma del Rettore.............................................................