Il fumo di tabacco

Chiariamo subito che il problema non è solo la nicotina in quanto tale, ma il suo veicolo cioè il tabacco. I danni del fumo di tabacco sono noti da almeno 500 anni. Da allora si sono fatti molti passi indietro e le critiche sulla nocività del fumo sono state attribuite ad una visione moralistica della vita che si opponeva a piaceri considerati innocui. Oggi nessuno, ad eccezione di quelli che ignorano totalmente le evidenze scientifiche, gli industriali del tabacco ed i fumatori incalliti, può avere dei dubbi sull'enorme nocività del fumo. Il che non è la stessa cosa della nocività della nicotina.

I pericoli della nicotina e quelli del tabacco sono due cose distinte. La nicotina è forse l'unico composto dotato di proprietà gratificanti tra i 4000 componenti del fumo di sigaretta, che invece, brucia sostanze tossiche non gratificanti ma farmacologicamente molto attive. [ figura 1]

Danni prodotti dai composti del tabacco

Alcuni dei composti che costituiscono il catrame, e soprattutto i prodotti di combustione sono i veri responsabili di varie forme di cancro, principalmente di quello polmonare. Mentre tra i composti attivi del fumo, sia il monossido di carbonio che la nicotina hanno un ruolo importante nel determinare le malattie cardiovascolari. La nicotina ha infatti un'azione diretta

sui recettori colinergici e provoca una cascata di azioni farmacologiche, legate alla liberazione di catecolamine (adrenalina, noradrenalina e dopamina). E' noto come un'azione eccessiva e persistente delle catecolamine, come avviene nei casi di stress e nelle malattie delle ghiandole

surrenali può causare gravi irreparabili cardiovascolari (aterosclerosi e patologie a carco del muscolo cardiaco). Il ruolo della nicotina come tale (cioè come composto puro) nella genesi delle forme tumorali è molto più dubbio.

Perchè se è vero che la nicotina può essere convertita in un composto carcinogeno, chiamato nitrosonornicotina è anche discutibile che la quantità formata sia sufficiente a provocare tumori. Quindi il problema della nicotina non è quello di provocare il cancro.
E' dubbia anche un'altra azione della nicotina: il suo ruolo causale nelle malattie polmonari croniche. Infatti sia in vitro che in vivo la nicotina provoca una migrazione dei granulociti neutrofili, che, tra le altre sostanze, liberano elastasi, un enzima che distrugge la struttura alveolare del polmone, nello stesso momento in cui altri componenti del fumo di sigaretta contribuiscono all'inattivazione dell' -1- antitripsina, un enzima che protegge la struttura polmonare.

Il problema del fumo passivo

Il fumo passivo, o involontario, viene oggi identificato come causa di una serie di malattie. Negli Stati Uniti il Surgeon General (la massima autorità sanitaria del paese) ha dedicato un intero capitolo di ricerca al fumo involontario, concludendo senza ombra di dubbio che l'esposizione a questo tipo di fumo causa cancro polmonare e che i figli di fumatori hanno un aumento della frequenza di infezioni respiratorie e di altri sintomi, e un ritardo nel normale sviluppo della funzione polmonare. L'esposizione al fumo passivo aumenta del 150% il rischio di cancro polmonare.

Effetti biologici della nicotina

Nell'uomo le azioni della nicotina si manifestano come alterazioni della fisiologia del sistema nervoso, sia centrale che periferico. La nicotina e' in grado di modificare la trasmissione degli impulsi nervosi attraverso una specifica azione sui gangli del sistema nervoso simpatico.
Studi successivi hanno rivelato che a concentrazioni basse la trasmissione nervosa è stimolata, mentre concentrazioni più elevate bloccano la trasmissione nervosa gangliare. Questo lo sappiamo da quasi 100 anni.

 
Oggi, la distribuzione ed il metabolismo della nicotina nel cervello possono essere seguiti mediante PET (positron emission tomography). La nicotina e' capace di produrre diversi effetti attribuibili alla sua azione sul cervello. Sono molto frequenti, la prima volta, sensazioni soggettive di vertigine e di capogiro, talvolta anche sindromi vertiginose vere e proprie.
A dosi leggermente più elevate, sempre la prima volta, compaiono nausea e vomito.
Gli stessi effetti possono essere provocati in fumatori anche cronici che vengano costretti ad assumere grandi quantità di nicotina. I fumatori esperti (tutti diventano esperti dopo qualche vertigine ed un po' di nausea) imparano ad evitare gli effetti spiacevoli modificando la profondità e la frequenza dell'aspirazione per ottenere immediatamente dei livelli ematici di nicotina costanti.

Perchè non è facile smettere di fumare?

Studi scientifici controllati rivelano che i fumatori cercano di mantenere dei livelli costanti di nicotina nel cervello. La nicotina è una sostanza d'abuso (droga) e come tale agisce come un rinforzo positivo primario. Quando la nicotina è somministrata per via endovenosa a fumatori, questi la classificano come piacevole e gratificante e le assegnano un punteggio elevato nella scala di godimento. Questa classificazione soggettiva e' molto simile a quella dell'anfetamina e della morfina per le sue proprietà euforizzanti. E' importante notare che la somministrazione endovenosa non sopprime del tutto il desiderio di fumare, probabilmente a causa di altri rinforzi associati al fumo.

In una certa misura gli effetti della nicotina assomigliano a quelli degli stimolanti psicomotori, cocaina e anfetamine, ma, a causa della sua azione indiretta, il suo limite superiore di rinforzo e' molto più basso.

La nicotina stimola la liberazione di un neurotrasmettitore chiamato dopamina agendo sulle cellule specifiche che la producono mentre la cocaina e l'anfetamina agiscono sulla dopamina con un altro meccanismo. Gli animali distinguono prontamente la nicotina dalla cocaina e dall'anfetamina, mentre l'uomo ha più difficoltà.

Abbiamo già detto come la nicotina possa avere azione stimolante o deprimente, in funzione della dose impiegata. Non e' mai stato confermato a livello scientifico quanto affermano i fumatori: e cioè che il fumo stimoli la concentrazione (durante il lavoro) o rilassi (in condizioni di stress) in funzione della necessità. Anche gli effetti specifici della nicotina sull'umore sono molto difficili da dimostrare se non mediante il sollievo che essa induce nei fumatori quando essi si trovano in astinenza.

Anche il potenziale effetto ansiolitico del tabacco e della nicotina e' molto discutibile. Non è stato possibile dimostrare un aumento del consumo di tabacco in situazioni di stress o una riduzione dell'ansia grazie al fumo. La riduzione dell'ansia può essere rilevata, invece quando si assuma nicotina durante l'astinenza.

Lo stress induce molti tipi di comportamenti ripetitivi, tra i quali consumare farmaci o cibo, guardare la televisione, compiere movimenti stereotipati come mordersi le unghie. I classici sedativi antiansia (tipo il Valium ®) riducono lo stress, disinibizione, cioè con un tipo di stimolazione.
Se, viceversa, la nicotina e gli altri stimolanti risolvano l'ansia attraverso una qualche sedazione è ancora oggetto di polemiche. Oltrettutto il rinforzo, sia positivo (gratificazione) che negativo (sollievo dall'astinenza), dato da qualunque sostanza può essere erroneamente scambiato per una riduzione dell'ansia. E' interessante notare come situazioni di ansia possano provocare la ricaduta anche in fumatori che da tempo non presentano più nessun segno o sintomo di astinenza.

Il fumo di sigaretta come nicotino-dipendenza

Il Surgeon General nel 1964, non indentificava il fumo di tabacco come una tossicodipendenza. Tuttavia già da allora, alcuni studiosi avevano formulato l'ipotesi di una dipendenza da nicotina, il principio attivo presente nel fumo di sigaretta.

Il fumo di sigaretta: produzione e destino dei suoi componenti

Il fumo di tabacco contiene / Fattori che influenzano l'assorbimento

Figura Modificata da Henningfield JE. Behavioral pharmacology of cigarette smoking.
In: Thompson T, Dews PD, Barrett JE, eds. Advances in behavioral pharmacology. Vol.4. Orlando: Academic Press, 1984)

Grazie a studi successivi è stato invece accertato, oltre ogni ragionevole dubbio, che la nicotina è, nel tabacco, il principio attivo che produce la dipendenza. Nella quarta edizione del 1994 del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, (DSM-IV), la dipendenza e la astinenza da Nicotina sono classificate come un disturbo psichico. I criteri per valutare la dipendenza da nicotina, sono:

a) un persistente desiderio o il fallimento dei tentativi di smettere

b) un aumento della quota del proprio reddito destinata a procurarsi la sostanza

c) la continuazione nell'uso nonostante la consapevolezza di un problema di salute

d) il disagio, anche dopo una breve astinenza, che porta al tentativo continuo di trovare sollievo al

desiderio di fumare.

Nei primi anni '70, prima che fossero avviati gli studi basati su sistemi di sostituzione della nicotina, la dipendenza era valutata attraverso studi di titolazione. Queste ricerche confermarono che i fumatori manifestano un comportamento di 'ricerca della nicotina', in modo da garantirsi costantemente un determinato livello di questa sostanza nel sangue.
E' dimostrato come le sigarette con elevata concentrazione di nicotina determinano un abbassamento della frequenza del numero e/o della intensità delle aspirazioni, mentre viceversa, sigarette a bassa concentrazione di nicotina, costringono i fumatori ad aumentare la frequenza e l'intensità delle aspirazioni per aumentare la quantita' di fumo inalata. I fumatori di sigarette a basso rendimento non consumano meno nicotina, essi tendono comunque a mantenere i livelli di nicotina fra 30 e 40 ng/ml di plasma.

Sembra che il fumo abbia un effetto protettivo sul cancro dell'utero e della mammella ma queste osservazioni in contrasto con previsioni intuitive, non sono mai state confermate. Un effetto protettivo della nicotina è stato osservato anche in alcune malattie neurologiche come il morbo di Parkinson e quello di Alzheimer.

La nicotina è altresì utile nel frenare emorragie associate a coliti ulcerative e la sua forma in gomma masticabile e' in sperimentazione per la terapia della sindrome di La Tourette.

Il problema della dipendenza

La tolleranza come criterio di dipendenza ha ricevuto un'attenzione considerevole. La tolleranza cronica, dimostrata dagli studi condotti su animali, non e' mai stata evidenziata nell'uomo in modo inequivocabile, forse per l'assenza di uno studio sistematico e controllato sull'argomento.
Una tolleranza acuta nel corso della giornata e' rilevabile con la determinazione della frequenza cardiaca, il parametro più facile da misurare. La prima sigaretta della giornata provoca tachicardia, ma quando i livelli plasmatici di nicotina raggiungono l'equilibrio il fumo non presenta ulteriori effetti sulla frequenza cardiaca. Quando i fumatori cronici si astengono dalla sigaretta, presentano una caduta della frequenza cardiaca, che rimane bassa a lungo, almeno per 10 giorni. Gli altri due sintomi che sembra presentino tolleranza sono stordimento e nausea. Il sollievo dall'astinenza è il tipo principale di rinforzo negativo per i fumatori.
Questa componente e' presente anche per sostanze come l'alcol, i barbiturici e l'eroina. La sindrome di astinenza da sostanze stimolanti, come la caffeina, la nicotina e la cocaina, e' più moderata di quella causata da sostanze depressive.

 
L'ipotesi formulata da Russell è che la fase iniziale del consumo di tabacco sia sostenuta da un rinforzo positivo, che consiste nel piacere di fumare, ma che in seguito si instauri un rinforzo negativo, che trasforma questo piacere soprattutto nella ricerca di sollievo dai sintomi di astinenza. La condizione di deprivazione di nicotina per forti fumatori comporta irritabilità e disagio alleviabili solo con nicotina sostitutiva.

 
Questa componente è presente anche per sostanze come l'alcol, i barbiturici e l'eroina. La sindrome di astinenza da sostanze stimolanti, come la caffeina, la nicotina e la cocaina, è più moderata di quella causata da sostanze depressive.

Il consumo compulsivo accompagnato dal rischio sarebbe per alcuni studiosi sufficiente per dare una definizione di dipendenza o tossicodipendenza. In contrasto con l'ipotesi che concentra l'attenzione sul sollievo dall'astinenza, diversi Autori sostengono che il rinforzo positivo e' l'origine di tutte le forme di dipendenza da sostanze. Il fatto che una ricaduta possa presentarsi molto tempo dopo l'astinenza acuta rivela che la ricerca di nicotina per il rinforzo positivo può essere sempre presente.

Tuttavia, questa ricerca a distanza di tempo (spesso anche anni) potrebbe essere un'astinenza condizionata o semplicemente il ricordo degli effetti piacevoli. Il comportamento rituale e le sensazioni orali e respiratorie sono considerati rinforzi secondari.

Segni e sintomi dell'astinenza da nicotina

L'astinenza da nicotina era stata già segnalata nel 1942. L'astinenza dal fumo di tabacco è stata descritta da Larson e Silvette negli studi sul tabacco pubblicati tra il 1961 e il 1975.

 
I sintomi di astinenza associati alla interruzione del consumo di tabacco erano tuttavia considerati di origine psicologica e inconsistenti.

 
L'assenza di una sindrome di astinenza misurabile in modo obiettivo e quindi definibile con precisione ha alimentato a lungo l'opinione che fumare non fosse una forma di tossicodipendenza.
Si è così creduto a lungo che i sintomi definiti di volta in volta derivassero dalla modificazione del comportamento rituale piuttosto che dalla mancanza di nicotina.

 
L'identificazione degli aspetti della sindrome di astinenza che accompagna l'interruzione del consumo di tabacco è stata avviata alla fine degli anni '70.

Nella tabella 1. sono elencati i segni e i sintomi riferiti come più frequenti nell'interruzione più o meno graduale del consumo di tabacco.

Vari sintomi di astinenza (irritabilità, ansia, fame, impulso a fumare) sono nicotino-specifici come risulta da studi controllati che utilizzano nicotina (2 mg) in gomma contro placebo per caratterizzare i sintomi di astinenza.

 
I sintomi di astinenza, rilevabili durante l'interruzione del consumo di tabacco da fumo, fanno parte di quei criteri utilizzati per definire nicotino-dipendente un fumatore. Come accade anche per altre sostanze psicoattive, sono da utilizzare numerosi parametri, includendo i segni di consumo compulsivo, la presenza di tolleranza e l'astinenza.