IL PIANO DELLE ATTIVITÀ TERRITORIALI

di Carmelo Scarcella, Umberto Gelatti

Studi Zancan

 

DALLA SANITÀ ALLA SALUTE

Una rappresentazione generale dello stato di salute di una popolazione come quella distribuita dall'Organizzazione della sanità nel 2000 mette in luce come i parametri presi in considerazione per definire lo stato di salute siano profondamente mutati negli ultimi anni. Il concetto salute è inteso non soltanto come un'assenza di malattia, ma come uno stato di equilibrio tra diversi elementi che comprendono anche il campo delle relazioni degli esseri umani tra di loro e con l'ambiente in cui vivono. Questa profonda relazione tra più fattori permette anche di sottolineare come lo stato sanitario della popolazione di un paese moderno come l'Italia sia largamente influenzato non solo dalle attività strettamente sanitarie, ma anche sugli stili di vita (relazione sullo stato sanitario del Paese 2000).

 

Proteggere la salute, un dovere che non è solo degli operatori sanitari

 

Fatte queste premesse, il compito di proteggere e promuovere la salute non può essere concepito come un dovere solo dagli operatori sanitari, ma deve diventare un patrimonio di confronto comune tra tutti gli operatori sociali e istituzionali che sono chiamati a raffrontarsi su questa tematica.

     Come riportato nella prefazione dell'ex ministro Veronesi alla <<relazione sullo stato sanitario del paese 2000>>. Infatti, mentre la domanda di sanità risulta essere strettamente legata a delle competenze tecnico professionali, la domanda di salute coinvolge la comunità intera. Dall'esame di alcuni indicatori contenuti nella stessa relazione si evince che esistono nuove situazioni di rischio che vanno al di là di quelle classificante controllabili con interventi di tipo strettamente sanitario, come ad esempio quelli legati al fumo di sigaretta, all'abuso di alcol, ai disturbi alimentari, alle morti evitabili per incidenti domestici, sul lavoro o sulla strada.

 

Una comunità che assume la responsabilità del proprio benessere

 

     Non ha caso il nuovo Piano sanitario nazionale esplicita questo concetto proprio a partire del titolo << dalla sanità alla salute>> : si passa dalla sanità concepita come atto nei confronti della singola persona colpita da una patologia all'idea di salute di una comunità che porta a un'interazione tra tutti i suoi componenti per garantire a ogni cittadino il pieno benessere fisico, psichico e sociale. Bisogna <<passare dal welfare state al welfare community, da uno stato cioè che, al vertice della piramide, distribuisce assistenza e benessere, a una comunità intera che assume in prima persona la responsabilità del proprio benessere>>. Naturalmente, mentre questo tipo di concezione sembra essere ben radicata dal punto di vista culturale, dal punto di vista organizzativo e gestionale rimane molto cammino da percorrere, soprattutto per integrare tra loro i diversi attori che sull'argomento hanno competenze e che operano sul territorio.

    

Il Piano delle attività territoriali nella riforma ter della sanità

 

      In quest'ottica si inserisce anche il D.L. del 19/06/1999, n. 229, << norme per la razionalizzazione del servizio nazionale, a norma dell'art.1 della legge 30/11/1998 n. 419 >>, quando identifica il Distretto come il luogo e il piano delle attività territoriali (Pat) come lo strumento operativo dell'integrazione degli interventi a promozione e tutela della salute. All'art. 3- quater dedicato al Distretto nel comma 2 recita: << Il Distretto assicura i servizi di assistenza primaria relativi alle attività sanitarie e sociosanitarie …nonché il coordinamento delle proprie attività con quelle dei dipartimenti e dei servizi aziendali, inclusi i presidi ospedalieri, inserendole organicamente nel Programma delle attività territoriali. Al Distretto sono attribuite risorse definite in rapporto agli obiettivi di salute della popolazione di riferimento >>. Il Decreto prosegue poi al comma 3: <<Il Programma delle attività territoriali, basato sul principio dell'intersettorialità degli interventi cui concorrono le diverse strutture operative:

a)     prevede la localizzazione dei servizi …;

b)     determina le risorse per l'integrazione sociosanitaria…;

c)      è proposto, sulla base delle risorse assegnate e previo parere del Comitato dei sindaci del Distretto, dal direttore di Distretto ed è approvato dal direttore generale>>.

 

 

ARCHITETTURA E OBIETTIVI DEL PIANO DELLE ATTIVITÀ TERRITORIALI

 

     Il programma delle attività territoriali, in quest'ottica di passaggio dalla sanità alla salute, può pertanto rappresentare un importante strumento per integrare l'attività dei servizi sanitari alla realtà socio-economica del territorio (F.Oleari  2000, territorio e Distretto come area di governo dopo il Dlg.229/99, in <<studi Zancan>>, n.6, Padova).

 

Superare la programmazione impostata solo sui bisogni sanitari

 

     Una simile integrazione presuppone però una capacità di superamento della programmazione impostata solo sui bisogni sanitari. Si deve cioè giungere a un Piano delle attività territoriali (Pat) che sia il risultato di un livello di pianificazione strategica in cui si siano interfacciati sia gli organismi che storicamente si sono occupati di promozione e tutela della salute che altri enti territoriali (i comuni, le comunità montane, i consorzi, le associazioni di volontariato ecc.) alfine di ottenere una sinergia di obiettivi e un miglior uso delle risorse impiegate.

     L'elaborazione del Pat dovrebbe portare cioè a un integrazione di risorse e attività che già oggi sono presenti sul territorio, ma che molto spesso si trovano ad agire in modo isolato discontinuo e disomogeneo. L'integrazione delle attività, delle competenze e conoscenze permette, considerate le numerose variabili in gioco nel manifestarsi dei fenomeni di malattia, la creazione di una rete di enti locali che possano agire insieme in  modo coordinato per controllare i vari fattori di rischio che un ente da solo difficilmente potrebbe tenere sotto controllo. Un esempio di questo si può ritrovare nella creazione di gruppi per la gestione di una rete di risorse presenti nella comunità per la programmazione delle attività di educazione sanitaria (azienda sanitaria locale, Brescia, delibera, del direttore generale n. 1025 del 5 maggio 1999).

      Come ricordato nel D.L. 229/99, il Distretto diventa il contesto territoriale per l'attuazione del Pat in quanto rappresenta l'area privilegiata in cui fare confluire le diverse strutture operative che si muovono all'interno del territorio, ma che non necessariamente hanno una dipendenza gerarchica dal Distretto stesso.  << La sanità pubblica non deve perciò sottovalutare le variabili parziali e la localizzazione delle attività del territorio ….La pianificazione distrettuale sarà quindi una vera pianificazione strategica per poter essere controllo del territorio inteso come lo spazio funzionale, relazionale e delle transazioni che gli consentono, nel campo della salute, la realizzazione dei profili assistenziali adeguati, con le necessarie possibili combinazioni fra livelli di assistenza sociosanitaria e relative infrastrutture >>.

     Attraverso una profonda conoscenza delle realtà territoriali, il Distretto, con l'attivazione del Pat diventa cioè in grado di governare e di portare a integrazione tutti i vari percorsi di << produzione >> di salute presenti nel suo territorio, anche con la messa in atto di << piani d'uso del territorio >>.

     

I contenuti del piano delle attività territoriali

 

     In linea generale un Pat dovrebbe contenere:

-         L'analisi dei bisogni e della domanda di salute a livello locale,

-         I percorsi per permettere interfaccia di tutte le Associazioni e gli enti entrati a fare parte del Pat;

-         Gli obiettivi di salute;

-         La quantità, la qualità e l'accessibilità dei servizi e delle prestazioni da rendere alla popolazione;

-         La previsione delle risorse necessarie per garantire l'implementazione del Pat;

-         Indicatori per la misurazione del raggiungimento degli obiettivi di salute, sia con la stima di eventi diretti o di loro <<proxy>> sia con la rilevazione della soddisfazione degli utenti nei confronti del raggiungimento degli stessi.

Il Pat scaturisce pertanto dall'incontro della analisi dei bisogni di salute e delle risorse presenti a livello distrettuale e le priorità e le risorse stabilite a livello aziendale. Il Pat potrebbe essere inteso come una <<programmazione negoziata>> tra il Distretto sanitario e la Direzione dell'Azienda sanitaria e mira a definire i risultati di salute attesi, le attività previste e le risorse assegnate, diventando uno strumento idoneo a effettuare scelte di dimensionamento dei servizi a cui fare riferimento per la programmazione degli investimenti (fig. 1)

 

Direzione Aziendale e Distretto nelle elaborazioni del Pat

 

     Dalla pianificazione aziendale deve pertanto giungere un impulso alla attivazione a livello distrettuale del Pat. Questo input a livello centrale deve però permettere un importante spazio di autonomia al Distretto per consentirgli di tarare il piano stesso in modo da rispondere alle esigenze locali. La direzione aziendale potrebbe elaborare delle linee guida per l'attuazione del Pat che servano a orientare e allo stesso tempo a uniformare gli aspetti generali e procedurali del Pat che verranno poi implementati a livello locale. Nella fase di preparazione e implementazione del Pat un importante contributo potrà avvenire anche dal confronto e dall'interazione con i livelli dipartimentali presenti a livello aziendale.

     Opportuna potrebbe essere anche la creazione di un team di operatori che collabori con il direttore del Distretto alla gestione di tutte le varie fasi di progettazioni e verifica del Pat.

     Un ulteriore punto da tenere in considerazione nella fase di programmazione è una chiara esplicitazione degli obiettivi di salute che si vogliono raggiungere e dei parametri per misurarne il raggiungimento. E' necessaria inoltre la preparazione di un adeguato set di indicatori che permettano di monitorare <<in corso d'opera>> l'andamento del Pat. Questo tipo  di indicatori possono essere naturalmente diversi a seconda del tipo di Pat implementato e delle specifiche necessità evidenziate a livello locale.

 

Le fasi della progettazione

 

     Un'esemplificazione delle varie fasi di programmazione di un Pat potrebbe così essere schematizzato:

-         presa d'atto da parte aziendale della necessità di implementare il Pat;

-         creazione di uno staff a livello centrale per l'elaborazione di linee guida per la gestione dei Pat coerentemente con gli obiettivi aziendali;

-         decisioni delle dimensioni territoriali per l'attivazione dei Pat (distrettuale o interdistrettuale),

-         creazione di uno staff a livello locale per la gestione di ogni singolo Pat;

-         attivazione di un sistema informativo ad hoc che tenga in considerazione anche dati non sanitari per l'analisi di bisogno di salute;

-         elaborazione del Pat attraverso l'apporto sinergico delle molteplici realtà presenti a livello distrettuale,

-         negoziazione del Pat tra Distretto e Direzione aziendale per verificarne sia la coerenza con gli obiettivi aziendali che la disponibilità delle risorse necessarie per il raggiungimento degli obiettivi;

-         implementazione del Pat;

-         attivazione di un sistema di monitoraggio di alcuni indicatori per il controllo  del buon andamento del Pat;

-         verifica finale del raggiungimento degli obiettivi di salute stabiliti.

 

 

L'ANALISI DEI BISOGNI DI SALUTE

 

     Dopo quanto detto risulta evidente come l'analisi dei bisogni di salute della popolazione rappresenti un elemento critico per la stesura di un Pat. L'analisi dei bisogni di salute e delle risorse disponibili a livello del Distretto rappresentano una funzione strategica del Distretto sanitario in quanto presupposto essenziale per l'elaborazione del Pat.

     Essendo un'articolazione prioritaria dell'azienda sanitaria locale, tale funzione trasforma i distretti sanitari in una rete di <<sensori intelligenti>> che consente all'ASL di comporre un quadro complessivo e ragionevolmente attendibile dello stato di salute della popolazione e del territorio, definendo le azioni programmatiche utili per la determinazione degli obiettivi di salute distrettuale e individuando le risorse globali da ripartire attraverso un percorso di contrattazione con i distretti sanitari.

     Essendo un'articolazione prioritaria dell'azienda sanitaria locale, tale funzione trasforma i distretti sanitari in una rete di <<sensori intelligenti>> che consente alla ASL di comporre un quadro complessivo e ragionevolmente attendibile dello stato di salute della popolazione e del territorio, definendo le azioni programmatorie utili per la determinazione degli obiettivi di salute distrettuale e individuando le risorse globali da ripartire attraverso un percorso di contrattazione con i distretti sanitari.

     L'analisi delle caratteristiche dei fenomeni sanitari deve tenere in considerazione il fatto che:

-         sono fenomeni sociosanitari multidimensionali;

-         sono dinamici, in rapida evoluzione:

-         hanno dimensioni temporali e territoriali;

-         devono integrare diverse fonti di indagine.

 

La necessità di conoscere lo stato di salute del territorio

 

     A questo punto conoscere lo <<stato di salute>> di un territorio non rappresenta un semplice atto informativo, ma diventa uno strumento decisionale essenziale per la valutazione e la programmazione di servizi sanitari coerenti con i bisogni di salute della comunità distrettuale?. Pertanto, il possesso di un efficace sistema che renda disponibili informazioni di qualità in grado di interpretare la realtà territoriale è un requisito indispensabile per una programmazione degli interventi, per il Distretto che deve costruire e implementare un Pat. E' necessario tenere in considerazione che il sistema informativo deve raccogliere informazioni anche da database che si trovano al di fuori dei normali flussi informativi sanitari, ma che sono un importante patrimonio di conoscenza in possesso degli altri enti chiamati a concorrere alla realizzazione del Pat stesso.

     Molti sono i soggetti che a questo proposito potrebbero disporre di valide fonti di informazioni, quali ad es. le amministrazioni comunali, il sistema scolastico, le organizzazioni sindacali, le organizzazioni imprenditoriali, le comunità montane, i consorzi, le associazioni ricreative e culturali, le associazioni di volontariato e di auto aiuto, le parrocchie, gli organi di pubblica sicurezza.

 

Ricomporre informazioni provenienti da una pluralità di fonti

 

     Il grande sforzo è pertanto quello di ricomporre in un unico quadro iniziative, bisogni e flussi informativi che derivino non solo dall'attività dell'Azienda sanitaria, ma anche da quella di altre realtà territoriali, al fine di conoscere e approfondire fenomeni che si configurano come momenti critici per i diversi aspetti della salute. Un valido sistema informativo permetterà di elaborare un Pat che consenta di stimare correttamente i bisogni della salute della popolazione, di definire le modalità ottimali di risposta ai bisogni stessi, di stimare la compatibilità degli interventi nei confronti della realtà locale, di pianificare gli interventi e di valutare i risultati ottenuti.

     Un importante elemento da tenere in considerazione nell'analisi dei bisogni di salute è quello della possibile georeferenziazione dei dati disponibili: banche dati o analisi epidemiologiche di molteplice provenienza potrebbero così permettere, attraverso particolari sistemi (Geographic information sistem, Gis), un'analisi di livelli informativi diversi collegabili dal punto di vista geografico. Questo di procedure permetterebbe di verificare se variazioni geografiche di alcuni fattori di rischio siano casuali o riconducibili a particolari situazioni dell'area in esame o se la presenza di una determinata patologia nei residenti del Distretto sia riconducibile ad esempio ad un'eventuale fonte inquinante. La possibilità di georeferenziare altri archivi (ad esempio registro tumori, registri di altre patologie) potrebbero fornire importanti elementi nella costruzione degli obiettivi di salute e nella verifica del loro raggiungimento.

     Al termine del processo conosciuto il Distretto dovrebbe disporre di elementi sufficienti e idonei a:

-         documentare la frequenza e la distribuzione dei fenomeni di salute / malattia;

-         conoscere i bisogni sanitari nella loro genesi, dinamica e distribuzione;

-         individuare i possibili fattori determinanti la distribuzione dei fenomeni/malattia,

-         identificare le <<aree problematiche>>, cioè quei fenomeni sanitari, quelle aree geografiche o quelle condizioni organizzative dei servizi che, in relazione alla loro rilevanza epidemiologica, richiedono un intervento prioritario.

 

Individuare aree omogenee di adeguata dimensione

 

     Naturalmente un elemento importante è la suddivisione del territorio di pertinenza aziendale in aree omogenee  di adeguate dimensione. In alcune particolari situazioni territoriali, o per affrontare particolari problematiche, potrebbe essere indicata la gestione di Pat anche a livello interdistrettuale.

     Risulta chiaro come la rivelazione di bisogni di salute debba però superare i tradizionali confini dell'epidemiologia analizzando gli aspetti sociali, economici, culturali del bacino di utenza distrettuale, nonché le caratteristiche naturali e antropiche dell'ambiente fisico, Così facendo il Distretto sanitario costruisce lo scenario in cui vengono riconosciuti i fattori di rischio per la salute collettiva (lavoro, tempo libero, problemi legati alla circolazione stradale ecc. ecc.) e individuale (alimentazione, uso di sostanze, attività fisica ecc.), ma anche messi in atto gli interventi sociosanitari atti a contrastarli.

     Variabili di natura economica, sociale, culturale, demografica, produttiva possono rivestire un importante significato nelle peculiari coordinate geografiche di ogni realtà distrettuale. Per quanto riguarda le variabili di natura economica un dato importante potrebbe derivare dal monitoraggio dell'attività dello sportello unico, che in quest'ottica diventerebbe un punto strategico per la conoscenza della distribuzione di questo tipo di attività sul territorio stesso.

     Ai fini delle scelte di dimensionamento dei servizi a cui fare riferimento per la programmazione degli investimenti è necessario poi esprimere anche in forma quantitativa i bisogni di salute presenti nella comunità attraverso opportuni parametri da monitorare che comprendano un'analisi della situazione demografico sociale, della domanda di salute e di ricorso ai servizi sociosanitari, dell'ambiente di vita, dell'ambiente di lavoro, delle abitudini e stili di vita, dei programmi e delle attività di prevenzione e della presenza di associazioni o enti che offrano interventi a tutela della salute (G.C. Vanini, M.Fiumano, A.G. De Belvis -1999 -Relazione sullo stato di salute della colazione, Asl RM E. F. Vian - 2001, Programmazione ed economia sanitaria, Summa Ed., Padova).

    Un esemplificazione di alcuni possibili elementi da tenere in considerazione nella rilevazione dei bisogni di salute sono indicati nella tabella 1.

    La conoscenza dello <<stato di salute>> di un territorio potrà avvenire attraverso protocolli concordati tra dipartimenti e Distretti sanitari per guidare la ricognizione locale, la creazione di collegamenti stabili con osservatori già presenti sul territorio o creati ad hoc e l'individuazione nel team di supporto al direttore di Distretto di un referente cui demandare queste specifiche funzioni. Dall'elaborazione dei dati sanitari, eseguita con riferimento alla realtà territoriale da cui sono originati, potranno anche nascere tavoli di confronto per aree problematiche con soggetti istituzionali e l'implementazione <<percorsi terapeutici ad hoc>> per specifiche patologie.

 

 

IL RUOLO DEI COMUNI NELLA PROGRAMMAZIONE DEL PAT

 

Il ruolo dei comuni nella programmazione del Pat

 

     Nel D.Lgs 229/99 all'art. 3-quater comma 3 si legge.<<Il programma delle attività territoriali, basato sul principio degli interventi cui concorrono le diverse strutture operative …è proposto, sulla base delle risorse assegnate e previo parere del Comitato dei Sindaci del Distretto, ed è approvato dal direttore generale, d'intesa, limitatamente alle attività sociosanitarie, con il Comitato medesimo e tenuto conto delle priorità stabilite a livello regionale>>. Al comma 4 prosegue: <<Il Comitato dei sindaci del Distretto, la cui organizzazione e il cui funzionamento sono disciplinati dalla Regione, concorre alla verifica del raggiungimento dei risultati di salute definiti dal programma delle attività territoriali>>.

 

La Legislazione lombarda sul rapporto tra enti locali e ASL

 

     Su questo argomento la Regione Lombardia con la legge n.31 del 1997 (norme per il riordino del servizio sanitario regionale e sua integrazione con le attività dei servizi sociali) avvertiva il bisogno di impostare un rapporto di collaborazione e di interscambio tra Servizio sanitario ed enti locali.

     Infatti all'art.6, dedicato all'integrazione dei servizi sociosanitari e alle competenze degli enti locali, al comma 7 si legge: <<I comuni attraverso la conferenza dei sindaci del territorio di ciascuna ASL :

a)     provvedono alla formulazione, nell'ambito della programmazione regionale, delle linee di indirizzo per l'impostazione programmatica delle attività;

b)     esaminato il bilancio pluriennale di previsione e il bilancio di esercizio, rimettendo alla regione le relative osservazioni;

c)      verificano lo stato di attuazione dei programmi e dei progetti, trasmettendo le proposte e le valutazioni al direttore regionale e alla regione.

      I comuni attraverso l'assemblea dei sindaci…..formulano proposte e pareri alla conferenza dei sindaci in ordine alle linee di indirizzo e di programmazione dei servizi sociosanitari ed esprimono il proprio parere sulla finalizzazione e sulla distribuzione territoriale delle risorse finanziarie>>. La legge regionale prosegue poi nell'articolo dedicato al Distretto con le seguenti affermazioni: <<A livello distrettuale, è istituita l'assemblea dei sindaci, ed è garantita la partecipazione dei cittadini secondo le modalità previste dalle norme vigenti. L'assemblea è composta da tutti i sindaci dei comuni ricompresi nell'ambito territoriale>> ( art. 9, comma 6).

     Questo quadro normativo, anche alla luce della legge n. 328/2000, sottolinea l'importanza di uno stretto rapporto tra comuni e Distretto. In quest'ottica la realtà comunale è chiamata a concorrere con quella distrettuale nella ricerca di una risposta ai bisogni di salute della popolazione e nell'elaborazione di un piano che, allocando le risorse in modo specifico sul territorio fornisca  risposte concrete ai bisogni rilevati. Allo stesso modo al comitato dei sindaci viene concessa una sua legittimazione per un'operazione di verifica dei risultati raggiunti nell'ambito del Pat elaborato.

     In conclusione, l'implementazione di un Pat rappresenta un importante opportunità di tradurre a livello locale quel nuovo concetto di salute in cui la comunità intera interagisce per portare il cittadino al raggiungimento del proprio benessere fisico, psichico e sociale.

                       

Figura 1 - Architettura del Piano delle attività territoriali