Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________

nato/a a __________________________________ prov. __________ il _____________________

residente in ________________ via/piazza _______________________ n. ____ cap ___________

assunto/a al lavoro il ___________________ ai sensi della L.482/1968.

presso __________________________________________________________________________

In qualità di invalido/a civile cieco/a civile sordomuto/a

(barrare la casella interessata)

che sussistono tuttora le condizioni di invalidità che hanno determinato l'assunzione al lavoro.

Firma del dichiarante _______________________________

Attesto che il dichiarante sig. _______________________ identificato _______________________

ha, previa ammonizione sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, resa e sottoscritta in mia presenza la suestesa dichiarazione.

Data ____________________ Il Funzionario responsabile __________________________

Avvertenza: la dichiarazione di chi non sa o non può firmare deve essere sottoscritta in presenza del dichiarante, da due testimoni idonei ai sensi dell'art.5 della legge 11 maggio 1971, n.300.

Il Dichiarante è impossibilitato a firmare per: __________________________________________ (causa dell'impedimento) ___________________________ ______________ _______________ ___________ (1° testimone) Cognome e nome Data di nascita Luogo di nascita Provincia ______________________ _________ __________ ___________________ Tipo documento Numero